Optimisation de la prise en charge de l'angor stable - Extension d’indication européenne pour Procoralan® (ivabradine)

L’angor d’effort stable reste une réalité à prendre en compte à l’ère de l’angioplastie. Selon les registres INDYCE ou LHYCORNE, 20 à 46 % des coronariens présentent encore un angor d’effort malgré la revascularisation et les traitements anti-ischémiques classiques. La persistance d’une symptomatologie angineuse représente de façon clairement identifiée un facteur de mauvais pronostic, avec une incidence accrue d’événements coronariens majeurs et une surmortalité. Notamment, le suivi de la cohorte américaine des « Veterans » montre que le risque d’IDM ou de décès chez les coronariens est multiplié par 2,6 chez les patients présentant à la fois des crises d’angor et une ischémie.   L'efficacité symptomatique de l'ivabradine est identique à celle d'un bêtabloquant, sans altération de la contractilité L’optimisation du traitement anti-ischémique est donc une nécessité, tant pour améliorer la symptomatologie que le pronostic. Si la stratégie de prévention secondaire par IEC, statines et aspirine est bien établie, aucune autre option thérapeutique n’a démontré son intérêt en termes de pronostic dans l’angor stable, à l’exception des bêtabloquants, dans le seul cas où il existe des antécédents d’IDM. Toutefois, des éléments convergents suggèrent que la réduction de la fréquence cardiaque (FC) constitue une piste prometteuse. La baisse de la FC est en elle-même anti-ischémique, par le biais d’une moindre consommation du myocarde en oxygène, ainsi que par une augmentation des apports, grâce à une meilleure perfusion coronaire liée à l’allongement de la diastole. À ce titre, l’ivabradine, inhibiteur sélectif des canaux If, réduit la FC sans aucun autre effet cardiovasculaire. Contrairement aux bêtabloquants, l’ivabradine ne déprime pas la contractilité, n’exerce aucun effet inotrope négatif (permettant ainsi un allongement plus important du temps de diastole), ni vasoconstricteur, tous effets non souhaitables chez un coronarien et préserve la pression artérielle, ce qui lui confère un bonne tolérance. L’efficacité symptomatique de l’ivabradine est identique à celle d’un bêtabloquant sur tous les paramètres de l’épreuve d’effort, voire même supérieure à réduction équivalente de la fréquence cardiaque. Associée à un bêtabloquant, l’ivabradine apporte une réduction complémentaire de la FC au repos comme à l’effort, avec une amélioration de tous les paramètres ergométriques et, en moyenne, le gain d’un palier d’effort. Ces résultats issus de l’étude ASSOCIATE ont soutenu l’extension d’indication du Procoralan, dorénavant préconisé en alternative aux bêtabloquants mais également en association à ces derniers, même à des doses optimales , chez les patients insuffisamment contrôlés et dont la FC reste > 60 bpm. Cette nouvelle AMM entérine l’efficacité anti-ischémique et antiangoreuse de Procoralan mais également sa sécurité d’emploi de l’ivabradine en association aux bêtabloquants jusqu’à une FC de 60 bpm : en effet, son effet bradycardisant dépend de la fréquence cardiaque de départ, ce qui écarte le risque de bradycardie extrême, y compris chez des coronariens dont la FC de départ est relativement peu élevée.   L'ivabradine améliore le pronostic chez les coronariens symptomatiques et/ou conservant une FC élevée   En termes de pronostic, l’étude BEAUTIFUL ouvre des perspectives intéressantes : l’ivabradine réduit le risque d’événements coronaires majeurs à 2 ans dans la sous-population de coronariens dont la FC de repos était supérieure ou égale à 70 avant traitement. De même, dans la sous-population de patients présentant une symptomatologie angineuse limitante, le groupe traité par ivabradine enregistre une réduction de 24 % du risque combiné d’événements CV majeurs et de 42 % du risque d’IDM. La réduction des IDM atteint même 73 % chez les patients qui avaient à la fois une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 et un angor limitant. Une telle amélioration du pronostic pourrait s’expliquer par le fait qu’une FC cardiaque élevée favorise la progression de l’athérome et la rupture de plaque par les forces de cisaillement accrues qu’elle impose aux parois artérielles. Expérimentalement, l’ivabradine réduit le développement de l’athérome, le stress oxydant et améliore la fonction endothéliale. L’ivabradine permet d’optimiser le traitement des coronariens stables, en remplacement ou en association aux bêtabloquants lorsque ces derniers sont mal tolérés ou insuffisamment efficaces, avec une amélioration des symptômes, des capacités d’effort et de la qualité de vie et potentiellement du pronostic. D’après les communications de P. Henry (Paris), Y. Cottin (Dijon), G. Derumeaux (Lyon) et J.-L. Bonnet (Marseille)