Sartans et contrôle de l’HTA - L’association gagnante

Les sartans n’ont pas tous la même efficacité Il existe une relation épidémiologique très forte entre les chiffres de pression artérielle et la survenue des événements cardiovasculaires : un abaissement de 5 mmHg de la PAD se solde par une réduction de 40 % du risque d’AVC. Le traitement permet également une réduction de l’atteinte des organes cibles (HVG, microalbuminurie) et diminue la morbi-mortalité cardiovasculaire.   Intensifier le traitement est-il utile ? Des posologies plus fortes peuvent avoir une incidence non pas tant sur les chiffres tensionnels que sur les atteintes des organes cibles : ainsi, la majoration de la posologie de l’irbésartan de 300 à 900 mg ne modifie pas les chiffres tensionnels, mais entraîne une réduction plus marquée de la microalbuminurie.   Obtenir une baisse tensionnelle précoce L’étude VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial) a montré que la différence tensionnelle observée dès les premiers mois se traduit par une protection cardiovasculaire précoce et meilleure. A contrario, un blocage insuffisant du système rénine-angiotensine n’entraîne pas de bénéfice : l’étude DIABHYCAR (Diabetes, Hypertension, Microalbuminuria, Cardiovascular Events and Ramipril) a montré qu’une posologie faible de ramipril (1,25 mg) n’a pas d’effet positif sur les chiffres tensionnels, l’excrétion urinaire d’albumine et la survenue des événements morbides.   Les sartans sont-ils différents entre eux ? L’étude COSIMA a testé l’action de l’irbésartan versus le valsartan en automesure. Associés à de petites doses d’hydrochlorothiazide, l’irbésartan 150 mg est plus efficace que le valsartan 80 mg sur les chiffres de PAS et de PAD. L’olmésartan se différencie des autres sartans par une affinité très importante pour le récepteur AT1 et une pharmacocinétique favorable : son action est efficace rapidement et durablement avec un Tmax de 2 heures et une demi-vie de 13 heures ; il n’interfère pas avec le cytochrome P450, ni avec les autres médicaments ; son élimination est mixte. Dans une étude comparative, l’olmésartan 20 mg fait mieux que le valsartan 80 mg, le losartan 50 mg, l’irbésartan 150 mg ou le candésartan 8 mg.   Peut-on atteindre des objectifs tensionnels de plus en plus stricts ? L’intérêt d’un traitement antihypertenseur est largement démontré par des résultats bien connus : diminution de 21 % des événements coronariens, de 37 % des AVC, de 25 % de la mortalité cardiovasculaire et de 13 % de la mortalité totale. Mais si on prend pour base, les recommandations de l’HAS, 24 % seulement des patients sont à l’objectif en France.   Des associations sont nécessaires L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment. to prevent Heart Attack Trial) a bien démontré la nécessité, dans près de deux tiers des cas (63 %), d’une bithérapie, voire d’une trithérapie. Les données de l’observatoire Systar (2003-2004) montrent qu’une association médicamenteuse permet un meilleur contrôle tensionnel, en choisissant les associations ayant des effets synergiques, ce qui permet d’améliorer la tolérance et l’observance. Mais toutes les associations, même complémentaires, n’apportent pas des bénéfices équivalents comme l’ont montré les études LIFE (Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension) et ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes). Ainsi, l’association de l’olmésartan avec des diurétiques permet d’obtenir un taux de répondeurs de 90 % : 20 mg d’olmésartan + 25 mg d’hydrochlorothiazide est une posologie optimale pour obtenir un contrôle tensionnel correct, comme l’ont montré les mesures conventionnelles ou en MAPA, de jour comme de nuit.   Au total Une meilleure prise en charge de l’HTA est nécessaire, elle passe par une meilleure détection et une meilleure prise en charge thérapeutique en choisissant une stratégie d’association parmi laquelle l’association sartans/diurétiques à une place particulièrement séduisante.   Quels bénéfices au-delà de la baisse tensionnelle ? Au-delà de l’abaissement des chiffres de pression artérielle, les traitements ont des actions bénéfiques qui leur sont propres : effets sur la néphropathie diabétique et, dans l’insuffisance cardiaque, régression de l’HVG, prévention de la FA et des nouveaux cas de diabète et, enfin, = impact vasculaire. Nous ne reviendrons pas sur toutes les études ayant détaillé l’impact des sartans sur l’ensemble de ces éléments pour souligner l’intérêt de l’étude ROADMAP (Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminaria Prevent study), actuellement en cours, visant à évaluer les effets de l’olmésartan dans la prévention ou le retardement du délai d’apparition de la microalbuminurie dans la néphropathie diabétique. Ainsi, les ARAII, au-delà de leur action favorable sur les chiffres tensionnels, et de leur complémentarité d’action en combinaison avec les diurétiques, ont de nombreux effets pléiotropes prometteurs, en particulier dans la prévention de la maladie rénale et de l’athérosclérose. Cette session, en partenariat avec les laboratoires Menarini, a été modérée par S. Fossati (Lille) et A. Josseron (La Réunion) et animée par J.-M. Halimi (Tours), G. Jullien (Marseille) et P. Attali (Strasbourg).