Annuloplastie indirecte de la valve mitrale Le système Carillon Mitral Contour

Depuis 1995, plusieurs techniques chirurgicales ont été développées pour traiter la régurgitation mitrale fonctionnelle, annuloplastie mitrale initialement restrictive, mais associée par la suite à d’autres techniques, comme la suture des bords des feuillets de la valve mitrale, ou les procédures sous-valvulaires, telles que le rapprochement ou repositionnement des muscles papillaires. Cependant, de nombreux patients se voient refuser une intervention chirurgicale en raison de comorbidités. De plus, aucun bénéfice de survie n’a pu être observé dans aucun des essais chirurgicaux. Plus récemment, des techniques percutanées moins invasives ont été évaluées pour la correction de la régurgitation mitrale, dirigée soit vers l’anneau mitral, soit par approchement de feuillets mitraux. La société Cardiac Dimensions (États-Unis) a développé un dispositif d’annuloplastie mitrale percutané indirecte pour traiter la régurgitation mitrale fonctionnelle, le Carillon Mitral Contour System® (figure 1). Figure 1. Détails du dispositif Carillon. Procédure d'implantation Le Carillon Mitral Contour est composé de deux ancres en nitinol auto-expansibles, avec un connecteur de liaison curviligne (figure 1). Le dispositif est pré-emballé dans une cartouche, qui peut être attachée à un cathéter guide, et est reliée à une poignée de mise en place avec trois boutons de commande pour la délivrance et la libération du dispositif (figure 2). Il existe 37 combinaisons différentes de tailles d’ancrages distaux (7-14 mm) et proximaux (12-20 mm) et de longueurs de dispositif (60, 70 et 80 mm). Le système veineux coronaire est canulé via la veine jugulaire droite avec un cathéter de largage exclusif de 9,5 F sur un guide de 0,35’’ et un cathéter coronaire Multipurpose 6 ou 7 F. Le cathéter de largage est avancé dans la partie distale de la grande veine cardiaque. Après le retrait du guide et du cathéter, un cathéter marqueur est placé à l’intérieur du cathéter de largage pour être utilisé comme dispositif de calibration. Une phlébographie du système veineux coronaire est ensuite réalisée permettant des mesures de la longueur et de la taille du sinus coronaire/grande veine cardiaque (CS/GCV), ainsi que la définition des zones d’atterrissage pour les ancres distale et proximale. Un dispositif de taille appropriée est ensuite inséré dans le cathéter de largage. L’ancre distale est libérée et verrouillée dans la partie distale de la grande veine cardiaque et une tension est appliquée pour serrer la partie postérieure de l’anneau mitral. Figure 2. Détails de la manette de largage du dispositif. L’objectif est de réduire le périmètre de l’anneau mitral d’environ 4 cm (figures 3 et 4). Figure 3. Mécanisme d’action du dispositif. Figure 4. Effet du Carillon sur l’anneau mitral, déploiement et ajustement. Pendant que la tension est maintenue, une angiographie coronaire gauche est réalisée pour exclure toute compression de l’artère circonflexe ou de ses branches. S’il n’y a pas de compression significative de l’artère coronaire gauche, l’ancre proximale est libérée et une angiographie coronaire droite est réalisée pour vérifier l’absence de compression de ses branches distales. S’il y a atteinte d’une artère coronaire, le dispositif peut être recapturé pour éviter toute ischémie cliniquement importante. Expérience clinique initiale Il y a eu trois études européennes de sécurité et d’efficacité avec le système Carillon. AMADEUS Elle a été la première étude de faisabilité utilisant ce dispositif. Elle a recruté 48 patients présentant une insuffisance cardiaque congestive symptomatique, une fonction ventriculaire gauche diminuée, un ventricule gauche dilaté et une insuffisance mitrale secondaire modérée à sévère. L’étiologie ischémique de l’insuffisance cardiaque était de 83 % et la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 30 ± 8 %. Trente patients ont reçu le dispositif Carillon. Le taux d’événements indésirables majeurs était de 13 % à 30 jours, principalement liés à une perforation veineuse liée à l’accès ou à une élévation mineure des enzymes cardiaques. Des améliorations sur 6 mois ont été observées dans les évaluations d’échographies quantitatives de la régurgitation mitrale, ainsi que dans les tests de marche de 6 minutes (6 MWT), la classification de la New York Heart Association (NYHA) et les mesures de la qualité de vie. Pour différents indices échographiques, le pourcentage de réduction de la sévérité de l’insuffisance mitrale à 6 mois variait de 22 à 32 %. TITAN Cette étude a recruté 53 patients dont 36 recevant des implants permanents. Les critères d’inclusion étaient similaires à ceux de l’essai AMADEUS ; 17 patients n’ayant pas reçu l’implant ont été suivis pendant 1 an et ont servi de groupe témoin. Les raisons du retrait de l’implant dans le groupe témoin étaient une compression coronaire (15 %) et une réduction non suffisante de l’insuffisance mitrale (17 %). Le taux d’événements indésirables majeurs sur 30 jours était de 1,9 %. Par rapport au groupe non implanté, il a été observé chez les patients implantés une réduction significative de la régurgitation mitrale avec une réduction moyenne allant jusqu’à 50 % pour l’EROA (effective regurgitant orifice area) et le volume de régurgitation. En outre, il y avait des avantages cliniques, avec amélioration de la classe NYHA et du test 6 MWT (figure 5). Figure 5. Résultats de l’étude TITAN. La réduction de la sévérité de la régurgitation mitrale était associée à un remodelage inverse chez les patients implantés, alors qu’il y avait une progression des volumes ventriculaires gauches observée dans le groupe témoin. Des fractures du dispositif asymptomatiques et cliniquement silencieuses ont été observées dans 25 % des cas sur les radiographies de contrôle, principalement à l’emplacement spécifique de verrouillage de l’ancre proximale. Les patients avec des fractures présentaient des avantages similaires aux patients sans fractures, probablement parce qu’elles n’avaient pas d’impact sur la tension au niveau de l’anneau mitral. Par ailleurs, après avoir identifié la zone de forte déformation dans le dispositif à l’emplacement spécifique impliqué dans la fracture, il a été amélioré et renforcé sur cette zone. TITAN II Ce dispositif modifié a été utilisé dans l’essai TITAN II, avec une population de patients et une conception d’essai similaires à celles des deux études précédentes. Parmi 36 patients qui ont bénéficié la procédure Carillon, 30 (83 %) ont été implantés avec succès. La compression de l’artère coronaire était la raison du retrait du dispositif dans les six cas d’échec de la procédure. Par contre, il n’a pas été observé de fractures liées à la fatigue du dispositif Carillon modifié utilisé dans cette étude. La seule fracture du dispositif a été observée chez un patient chez qui le dispositif n’a pas pu être recapturé, laissant un ancrage proximal redéployé/endommagé au milieu de la grande veine cardiaque. Le taux d’événements indésirables majeurs à 30 jours était de 2,8 % (1 patient sur 36) pour la population en intention de traiter. La classe NYHA a été améliorée au moins d’une classe chez 77,3 % des patients et les 6 MWT ont augmenté de 294,1 ± 83 à 381,6 ± 130 m à 12 mois. Cette amélioration clinique était associée à une diminution statistiquement significative de la sévérité de la régurgitation mitrale telle qu’évaluée par le volume régurgitant, la vena contracta, l’EROA et le MRJA/ LAA, et à nouveau le remodelage ventriculaire gauche (figure 6). Figure 6. Résultats de l’étude TITAN II. REDUCE FMR C’est le premier essai randomisé contrôlé avec groupe témoin ou sham control (le tirage au sort dans le groupe traitement actif ou témoin était réalisé après la mise en place du cathéter de largage) dans le traitement percutané de cardiopathie valvulaire. Il s’agissait d’un essai contrôlé en double aveugle, multicentrique, randomisé du système Carillon Mitral Contour. Les critères d’inclusion étaient similaires à ceux des études précédentes, à l’exception de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (< 40 % dans les études précédentes et < 50 % dans REDUCE FMR). En utilisant une randomisation 3:1, 120 patients ont été randomisés : 87 dans le bras de traitement et 33 dans le groupe témoin. Dans le groupe de traitement, 73 des 87 (84 %) avaient le dispositif implanté. Le taux d’événements indésirables majeurs à 30 jours était de 4,2 % (2 décès et 3 infarctus du myocarde, aucun lié au dispositif). Une réduction statistiquement significative du volume de régurgitation mitrale a été observée dans le groupe traitement par rapport au groupe témoin : diminution de 7,1 ml/batt (IC 95 % : -11,7 à -2,5) par rapport à une augmentation de 3,3 ml/batt (IC 95 % : -6,0 à 12,6), respectivement (p = 0,049). En outre, il y avait une réduction significative des volumes ventriculaires gauches chez les patients recevant le dispositif par rapport à ceux du groupe témoin : diminution ventriculaire gauche télédiastolique de 10,4 ml (IC 95 % : -18,5 à -2,4) contre une augmentation de 6,5 ml (IC 95 % : -5,1 à 18,2 ; p = 0,03) et diminution du volume télésystolique ventriculaire gauche de 6,2 ml (IC 95 % : -12,8 à 0,4) par rapport à une augmentation de 6,1 ml (IC 95 % : -1,42 à 13,6 ; p = 0,04) (figure 7). Cette amélioration du remodelage ventriculaire gauche, en plus de la réduction de la régurgitation mitrale, a donc été un résultat cohérent dans toutes les études avec Carillon. Figure 7. Résultats de l’étude REDUCE FMR. Survie à long terme après implantation du dispositif CARILLON Les essais TITAN, TITAN II et REDUCE FMR n’avaient pas la puissance suffisante pour évaluer l’effet du dispositif sur la morbimortalité et la durée du suivi des patients était variable. Dans l’essai TITAN, les patients ont été suivis pendant 5 ans alors que les essais TITAN II et REDUCE FMR ont spécifié 1 an de suivi. Par la suite, notre centre a évalué l’évolution de nos patients qui ont participé aux essais TITAN II et REDUCE FMR sur 5 ans. Cela a permis d’évaluer l’analyse de survie à 5 ans de 74 patients traités par le dispositif Carillon dans le cadre de ces 3 essais prospectifs. Le taux de survie de Kaplan-Meier était de 83,6 % à 1 an, 73,1 % à 2 ans, 67,9 % à 3 ans et 56,2 % à 4 et 5 ans. Les principaux déterminants de la survie à long terme étaient une diminution de la classe NYHA, une augmentation de la distance 6 MWT et une diminution du volume régurgitant au cours de la première année de suivi. Nous avons également réalisé une sous-analyse limitée aux patients présentant une insuffisance mitrale fonctionnelle 3+ et 4+ sur 3 ans afin de comparer leur taux de mortalité avec celui rapporté chez les patients traités par le dispositif MitraClip dans le cadre de l’essai COAPT. Il est intéressant de noter que dans l’étude COAPT, le taux de mortalité à 3 ans était de 42,8 % dans le groupe traité par MitraClip et de 55,5 % dans le bras témoin alors qu’il était de 33,7 % dans le sous-groupe de patients traités par dispositif Carillon dans notre analyse (figure 8). Dans l’analyse séparée des patients implantés dans notre centre dans le cadre de l’étude TITAN II avec un suivi à 6 ans, le taux de mortalité observée était de 40 % (figure 9). Figure 8. Mortalité à long terme. Population de TITAN, TITAN II et REDUCE FMR (d’après J. Lipiecki et al. CRT 2020). Figure 9. Courbe de mortalité à long terme ; série clermontoise (d’après J. Lipiecki et al. ESC Heart Fail 2020). Défis Compression de l’artère coronaire Comme l’artère circonflexe, la partie distale de l’artère coronaire droite et le système veineux coronaire ont une relation anatomique étroite, il existe un risque de compression artérielle par le dispositif Carillon. Dans l’essai AMADEUS, un croisement de l’artère coronaire par le sinus coronaire a été observé chez 84 % des patients, bien qu’une compression de l’artère coronaire conduisant au retrait du dispositif ait été notée chez 14 % des patients. Une proportion similaire d’échec de la procédure a été observée dans les essais TITAN et TITAN II. Cependant, Klein a proposé une approche par étapes pour réduire le risque de compression avec : 1. injection de nitroglycérine intracoronaire, 2. relâchement de la tension ; 3. passage à un dispositif plus court ; 4. implantation de stent intracoronaire au site de compression ce qui permet de réduire le taux d’échec à 5,8 %. Relation anatomique de l’anneau mitral et du système veineux coronaire Comme la grande veine cardiaque et le sinus coronaire se trouvent fréquemment non pas dans le sinus auriculo-ventriculaire mais au niveau de la paroi auriculaire, la capacité du dispositif Carillon à réduire efficacement le périmètre de l’anneau de la valve mitrale a été soulevée. Dans une sous-analyse de l’essai AMADEUS, aucune différence dans la position du sinus coronaire/grande veine cardiaque par rapport à l’anneau de la valve mitrale n’a été trouvée chez les patients avec ou sans réduction aiguë de la régurgitation mitrale. Plus récemment, Rottländer a décrit qu’une plus courte distance entre le plan du sinus coronaire et celui de l’anneau mitral, associée à une moindre angulation, engendrait une réduction plus importante de la fuite mitrale, 3 mois après l’implantation. Cependant, cette étude n’a inclus que onze patients et d’autres études sont nécessaires pour prouver un bénéfice potentiel de scanner coronaire pour prédire la réponse aiguë et à long terme de la régurgitation mitrale fonctionnelle après l’implantation du dispositif Carillon. Placement du cathéter de largage dans le système veineux coronaire Le placement correct du cathéter de largage peut parfois être difficile en raison de la présence de valves dans le système veineux coronaire. La valve du sinus coronaire (valve thébésienne) est un pli semicirculaire à l’orifice du sinus coronaire. De plus, à la jonction de la grande veine cardiaque et du sinus coronaire, une valve interne est souvent présente (valve de Vieussens). Si le croisement de la valve est difficile avec le cathéter Multipurpose, il est possible de le remplacer par d’autres (par ex., Amplatz gauche). Nous avons proposé une autre option qui est l’utilisation d’un cathéter à ballonnet 3,0 gonflé à moitié à l’extérieur du cathéter de largage. Cela permet le plus souvent son avancement vers la partie distale de la grande veine cardiaque. Directions futures Thérapie de resynchronisation cardiaque et implantation de Carillon La thérapie de resynchronisation (CRT) peut réduire la sévérité de la FMR et favoriser l’amélioration des volumes ventriculaires gauches et de la contractilité. Ceci est observé cependant chez moins de 50 % des patients. Une FMR modérée à sévère, inchangée après l’implantation d’un CRT, est fortement associée à la mortalité à long terme chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’implantation du Carillon Mitral Contour System® suivie d’une thérapie de resynchronisation cardiaque a été rapportée, confirmant non seulement la faisabilité de la CRT après l’implantation d’un dispositif Carillon, mais suggérant également une réduction supplémentaire de la sévérité de la FMR. L’implantation du dispositif Carillon après le placement de la sonde ventriculaire gauche dans le sinus coronaire a été testée sur un modèle animal et a montré qu’il n’y avait pas d’impact négatif sur la stimulation. D’autres études sont nécessaires pour évaluer un possible effet additif ou synergique de la CRT et du dispositif Carillon chez ces patients. Patients avec fonction ventriculaire gauche normale, en FA et avec insuffisance mitrale fonctionnelle liée à une dilatation auriculaire gauche Alors que la dilatation ventriculaire est souvent la cause de la régurgitation mitrale, la dilatation annulaire mitrale en l’absence de dilatation ventriculaire peut être à l’origine d’une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) et d’une régurgitation mitrale fonctionnelle auriculaire (aFMR). Il a été rapporté qu’entre 3 et 15 % des sujets atteints de fibrillation auriculaire ont également un aFMR, avec un pronostic dé favorable. Une corrélation positive entre l’insuffisance mitrale fonctionnelle auriculaire et l’augmentation de la mortalité a été rapportée. La FMR « auriculaire » est la conséquence d’une dilatation annulaire mitrale associée à l’aplatissement de sa courbe. Par conséquent, cette population peut également bénéficier du système Carillon Mitral Contour. Rottländer a récemment publié une série dans laquelle il montre que cette technique a considérablement réduit à la fois la régurgitation mitrale et les dimensions annulaires mitrales chez les patients aFMR (figures 10 et 11). Figure 10. Évolution de la FMR à 6 mois après l’implantation du dispositif Carillon. A : inclusion : MR4+ ; B : après 6 mois : MR1+ Figure 11. Évolution de la FMR à 7 ans après l’implantation du dispositif Carillon. L’ampleur de la réduction était similaire à celle du traitement par FMR ventriculaire. Surtout, les symptômes évalués par la classe NYHA ont également été considérablement réduits au cours de la période de suivi de 12 mois. Conclusion ▹ Les résultats des études menées jusqu’à présent suggèrent que le traitement par le dispositif Carillon de la FMR est à la fois sûr et efficace aussi bien pour la réduction de la régurgitation mitrale que celle de la dysfonction ventriculaire gauche. ▹ Le temps de procédure court et le déploiement facile du dispositif constituent certainement un avantage par rapport aux autres techniques disponibles sur le marché. ▹ L’étude prospective Carillon US trial, actuellement en cours, évalue l’efficacité du dispositif Carillon sur la morbimortalité et devrait pouvoir valider le Carillon Mitral Contour System® comme une thérapie interventionnelle de première ligne.